妊娠期心臟病

（2）陰☆禁☆道分娩：心功能ⅰ～ⅱ級者， 除非有產科并發癥， 原則上經陰☆禁☆道分娩。 心臟病孕婦的平均產程和正常孕婦相比， 無明顯差別， 但必須由專人負責密切監護。 臨床后即選用抗生素預防感染， 使待產婦取半臥位， 并給吸氧。 如宮縮較強， 陣痛難忍， 可予以哌替定（杜冷丁）50～100mg肌肉注射；亦可采用持續硬膜外麻醉， 既可減輕疼痛， 又有利于第二產程的處理。 嚴密觀察心率與呼吸頻率， 第一產程中， 每小時測一次；第二產程中每10分鐘測一次。 宮縮間歇期內， 如心率＞100次/分或兩側肺底出現細小濕啰音并有輕度氣促， 乃重度心力衰竭的先兆， 應立即進行洋地黃化， 靜脈推注去乙酰毛花苷或毒毛花苷k。 待等宮口開全后、胎頭高位適宜時， 即行手術助產以縮短第二產程。 先心病有左至右分流者更應避免屏氣動作。 胎兒前肩娩出后， 立即肌肉注射嗎啡10mg、縮宮素10u。 胎盤娩出后， 腹部加壓砂袋（1kg重）。 密切觀察血壓、脈搏及子宮縮變情況。 記錄陰☆禁☆道出血量。

2.產褥期處理要點：由于加強孕期及產時監護， 患者多能順利過關。 但是， 若放松產褥期監護， 則很有可能功虧一簣。 據統計75%心臟病孕產婦死亡發生于產褥早期。

（1）繼續用抗生素防止感染， 以杜絕亞急性細菌性心內膜炎的發生。

（2）曾有心力衰竭的產婦， 應繼續服用強心藥物。

（3）注意體溫、脈搏、呼吸及血壓變化， 子宮縮復與出血情況。

（4）產后臥床休息24～72小時， 重癥心臟病產婦應取半臥位以減少回心血量， 并吸氧。 如無心力衰竭表現， 鼓勵早期起床活動。 有心力衰竭者， 則臥床休息期間應多活動下肢， 以防血栓性靜脈炎。

（5）心功能ⅲ級以上的產婦， 產后不授乳。 哺乳增加機體代謝與液量需要， 可使病情加重。

（6）產后至少住院觀察2周， 待心功能好轉后始可出院。 出院后仍需充分休息， 限制活動量。 嚴格避孕。

心力衰竭的診治

心臟病是心力衰竭的發生基礎。 從妊娠、分娩及產褥期血流動力學變化對心臟的影響來看， 妊娠32～34周、分娩期及產褥期的最初3天， 是心臟病患者最危險的時期， 極易發生心力衰竭。 左心在血容量過多負荷下， 較右心更快發生心力衰竭；右心則在靜水壓負荷下，

較左心更快發生心力衰竭。

首發的左心衰竭見于二尖瓣病、主動脈瓣病， 及因動脈導管未閉或室間隔缺損所致的左至右心內分流。 臨床表現乃肺充血與肺毛細血管血壓升高所致：呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咯血、肺部啰音、肺動脈瓣區第二心音亢進與肺活量減小而靜脈壓正常。 急性左心衰竭表現為陣發性呼吸困難和急性肺水腫。

右心衰竭通常繼發于左心衰竭。 首發的右心衰竭見于肺動脈高壓、肺動脈口狹窄等。 臨床表現主要起源于體循環靜脈充血與靜脈壓升高：淺表靜脈充盈、皮下水腫、肝腫大與觸痛、發紺、腹水、胸水、心包積液以及腎、胃腸與神經系統障礙。

1.早期診斷：心臟代償功能的分級亦即心力衰竭的分度：心功能ⅱ級=輕度心力衰竭；心功能ⅲ級=中度心力衰竭；心功能ⅳ級=重度心力衰竭。

心力衰竭的早期癥狀為：無其他原因可解釋的倦怠， 輕微活動后即感胸悶、氣急， 睡眠中氣短憋醒和（或）頭部須墊高， 肝區脹痛， 下肢水腫。 早期體征有：休息時， 心率＞120次/分， 呼吸＞24次/分， 頸靜脈搏動增強， 肺底濕啰音， 交替脈， 舒張期奔馬律， 尿量減少及體重增加。 心電圖v1p波終末向量（ptf-v1）陽性（-0.03mm·s或更深）。 胸部連續攝片（立位）顯示兩肺中上野的肺靜脈紋理增粗。

2.治療原則：妊娠合并心力衰竭與非妊娠者心力衰竭的治療原則類同。

（1）強心：應用快速洋地黃制劑以改善心肌狀況。 首選去乙酰毛花苷， 用0.4mg加25%葡萄糖液20ml， 緩慢靜脈注射， 需要時2～4小時后加用0.2～0.4mg，

總量可用至1.2mg。 亦可用毒毛花苷k， 0.25mg加25%葡萄糖液20ml， 緩慢靜脈注射， 需要時2～4小時后再注射0.125～0.25mg， 適當的洋地黃化量為0.5mg。 奏效后改服排泄較快的地高辛維持。 孕婦對洋地黃類強心藥的耐受性較差， 需密切觀察有無毒性癥狀出現。

（2）利尿：常用呋塞米40～60mg靜脈注射， 以利尿而降低循環血容量及減輕肺水腫。 可重復使用， 但需注意電解質平衡。

（3）擴血管：心力衰竭時， 多有外周血管收縮增強， 致心臟后負荷增加， 應用擴血管藥可起“內放血”作用。 選用硝酸異山梨酯5～10mg、巰甲丙輔氨酸12.5mg或哌唑嗪1mg， 每日3次。

（4）鎮靜：小劑量嗎啡（5mg）稀釋后靜脈注射， 不僅有鎮靜、止痛、抑制過度興奮的呼吸中樞及擴張外周血管， 減輕心臟前后負荷作用， 且可抗心律失常， 常用于急性左心衰竭、肺水腫搶救。

（5）減少回心靜脈血量：用止血帶加壓四肢，每隔5分鐘輪流松解一個肢體。半臥位且雙足下垂可起相同作用。

（6）抗心律失常：心律失常可由心力衰竭所致，亦可誘發或加重心力衰竭，嚴重者應及時糾正。快速房性異位節律，用電擊復律安全有效，亦可選用奎尼丁、普魯卡因酰胺等。快速室性異位節律多用利多卡因、鹽酸美西律（慢心律）、苯妥英鈉，后者尤適用于洋地黃中毒者。高度或完全性房室傳導阻滯原則上安裝臨時起搏器，亦可靜脈滴注異丙基腎上腺素。

 

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