羊水栓塞

羊水栓塞系指在分娩過程中， 羊水進入母體血循環后引起的肺栓塞、休克、播散性血管內凝血、腎功能衰竭或驟然死亡等一系列嚴重癥狀的綜合征。 多發生在分娩過程中， 尤其在胎兒即將娩出前， 或產后短時間內， 極少數病例發生在臨產前、產后32小時以后， 或妊娠中期手術時， 剖富產術者多發生在手術過程中。
【臨床表現】 病程分為三個階段， 癥狀輕重與羊水進入母體血循環的速度及量， 以及羊水中有形成分的多少有關。
l。 第一階段主要是在產程中， 或分娩前后短時間內， 尤其在剛剛破膜后不久， 產婦突然發生寒戰．嗆咳、氣急、煩躁不安、嘔吐等前驅癥狀， 繼之出現咳嗽、呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷、心率快、脈速而弱、血壓下降， 迅速至休克狀態， 如有肺水腫則咳粉紅色泡沫樣痰。 發病急驟者， 甚至驚叫一聲后血壓消失， 于數分鐘內迅速死亡。
2．第二階段如能經過第一階段則進入第二階段。 此時主要表現為凝血功能障礙， 有出血傾向， 可表現為產后大出血、血不凝、傷口及針眼出血， 身體其他部位如皮膚、黏膜、胃腸或腎出血。 尤其在胎兒娩出后發生的羊水栓塞全部表現有官腔出血、血不凝固、休克， 出血量與休克深度不符。 在休克、出血的同時常伴有少尿或無尿現象。
3．第三階段主要表現為腎功能衰竭， 出現尿少、無尿和尿毒癥征象。 以上三階段基本上按順序出現， 但有時不會全部出現， 胎兒娩出前發病者， 以肺栓塞、肺高壓、心肺功能衰竭和中樞神經系統嚴重缺氧為主要特征。 胎兒娩出后發病者以出血及血液凝固障礙為主要特征， 很少有心肺功能衰竭的表現。
【診斷】
1．主要根據臨床表現及發病誘因 有胎膜早破、宮縮強、產程短以及高齡初產、多胎經產等產婦， 另外如有產前出血或手術產等情況的孕產婦突然發生寒戰、尖叫、嗆咳、呼吸困難、青紫及不明原因的休克和出血、血不凝等， 應立即考慮羊水栓塞之可能。
2．輔助檢查
(1)凝血功能障礙及有關纖溶活性增高的檢查 詳見本章第六節。
(2)血涂片找羊水中有形物質 抽取下腔靜脈血液， 離心沉淀后， 沉淀物底層為血細胞， 上層為羊水碎屑， 取上層物質涂片、染色， 顯微鏡下檢查， 尋找磷狀上皮細胞、黏液、等， 或作特殊脂肪染色， 能找到胎脂類脂肪球即可確定羊水
(3)胸部X線檢查 90%以上的患者可出現肺部X線異常改變， 如正常也不能排除肺栓塞。 胸部攝片可見由于肺水腫所造成雙肺圓形或密度高低不等的片狀影， 呈非階段性分布， 多數分布兩肺下葉， 以右側多見。
(4)放射性同位素肺掃描 放射性同位素131I作肺掃描有顯影闕如。
(5)痰液硫酸尼羅蘭染色可發現胎兒碎屑。
(6)死亡后診斷
①抽取右心室血液， 離心沉淀后， 取沉淀物上層做涂片檢查， 如找到羊水中有形成分， 即可確診。
②
尸體解剖：肉眼可見肺水腫、充血或肺泡出血伴局限性肺不張， 心內血液不凝固。 其他臟器也有水腫， 以特殊染色在肺小動脈或毛細血管內可見到羊水有形物質栓塞。
(7)肺動脈造影術是診斷肺動脈栓塞最正確、最可靠的方法。 X線征象：肺動脈內有充盈缺損或血管中斷， 局限性肺葉、肺段血管紋理減少呈剪枝征象。
【處理】 多數羊水栓塞患者主要死于急性肺動脈高壓及右心衰竭所致的呼吸循環衰竭， 其次死于難以控制的凝血功能障礙。
1。 糾正呼吸循環衰竭
(1)糾正缺氧遇有呼吸困難與青紫者， 立即正壓給氧， 昏迷者， 可行氣管插管或氣管切開， 必要時人工呼吸。
(2)糾正肺動脈高壓
①鹽酸罌粟堿：首次用量30~90mg/d,加在5%~lOu/o葡萄糖溶液250~ 500ml中靜脈滴注。
②阿托品1 - 2mg或654 -2， 加在5%一loo/o葡萄糖液lOml中， 每15~ 30分鐘靜脈注射1次， 直至患者出現面部潮紅或癥狀好轉為止。 若心率在120次／分以上慎用。
③氨茶堿：250mg加入5%。 loo/o蕷萄糖溶液20ml中緩慢靜脈注射， 必要時可重復使用卜2次。 ④d腎上腺素能抑制劑的應用：可用酚妥拉明， 以0.3mg/min的速度靜脈點滴， 一般應用5~lOmg， 再根據病情決定用量。
(3)防止心力衰竭①有脈搏超過120次/min者， 及早應用西地蘭0.2。 0。 4mg， 加在5%葡萄糖溶液20ml中， 靜脈注射；
②可用輔酶A、三磷酸腺苷(AP)和細胞色素C等營養心肌藥物。
2．抗過敏應及早使用大量抗過敏藥物如地塞米松20mg靜脈注射后， 再用20mg加在5%葡萄糖溶液中靜脈點滴， 也可用氫化考的松200~ 300mg加在5%。 lOo-/o葡萄糖溶液中靜脈點滴。
3．抗休克
(1)多巴胺10 N 20mg加在5a/o。 10%葡萄糖溶液內靜脈點滴， 根據血壓情況調整劑量。
(2)阿拉明2080mg加在5%點滴。 與多巴胺合并應用效果較好。 在抗休克同時應注意以下兩點：小蘇打200~ 300In1靜脈點滴靜脈壓測定。~ lOu/o葡萄糖溶液中靜脈
①糾正酸中毒：常用5%
②搶救休克時，應盡快行中心
4-防治DKi、繼發性纖溶詳見本章第六節。
5。防止腎功能衰竭
(I)應用利尿劑。④速尿40。lOOrng，靜脈注射；②20%甘露醇250ml，靜脈點滴，半小時內滴完；③利尿酸鈉50。100 mg，靜脈滴注。
2.用藥后尿量仍不增加，表示腎功能不全或衰竭，按腎功能衰竭處理。
6．產科處理迅速終止妊娠，排出子宮內容物，阻斷羊水內容物繼續進入母血循環。
7．其他應用抗生素預防感染。 在抗休克同時應注意以下兩點：小蘇打200~ 300In1靜脈點滴靜脈壓測定。~ lOu/o葡萄糖溶液中靜脈
①糾正酸中毒：常用5%
②搶救休克時，應盡快行中心
4-防治DKi、繼發性纖溶詳見本章第六節。
5。防止腎功能衰竭
(I)應用利尿劑。④速尿40。lOOrng，靜脈注射；②20%甘露醇250ml，靜脈點滴，半小時內滴完；③利尿酸鈉50。100 mg，靜脈滴注。
2.用藥后尿量仍不增加，表示腎功能不全或衰竭，按腎功能衰竭處理。
6．產科處理迅速終止妊娠，排出子宮內容物，阻斷羊水內容物繼續進入母血循環。
7．其他應用抗生素預防感染。