第三部分－社交和情感的發展
你會給這個孩子打幾分： 很好 好 一般 差 很差 不知道
1 全面的社交和情感發展 O O O O O O
2 與同齡人相處融洽 O O O O O O
下面列舉了一些孩子們的情感和習慣的發展情況。 關於每一種情況， 請用圈選擇這個孩子在現在或者在近六個月中的表現情況。
你會如何評價這個孩子： 經常發生或非常正確 有時候或部分正確 從不或不正確 不知道
3 能與同齡人在遊戲
工作方面合作融洽 O O O O
4 能夠與不同的孩子玩耍 O O O O
5 遵守規則和秩序 O O O O
6 愛護公共財產 O O O O
7 有良好的自控能力 O O O O
8 有一定的自信心 O O O O
9 尊重長輩 O O O O
10 尊重其他孩子 O O O O
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11 能夠對自己的行為負責 O O O O
12 專心聽課 O O O O
13 遵循教誨 O O O O
14 能及時完成作業 O O O O
15 能夠獨立工作 O O O O
16 關心學校的情況 O O O O
17 作業整潔和細心 O O O O
18 對周圍的事物感到好奇 O O O O
19 渴望有新的玩具 O O O O
20 喜歡參與新的遊戲 O O O O
21 希望閱讀一本新的書 O O O O
你會如何評價這個孩子： 經常發生或非常正確 有時候或部分正確 從不或不正確 不知道
22 能夠獨立解決日常問題 O O O O
23 能夠遵守一步守則 O O O O
24 能夠遵守課堂秩序 O O O O
25 能夠適應日常的變化 O O O O
26 能夠回答一些常識性的問題（如：樹葉在秋天落下來；蘋果是一種水果；狗會叫等）O O O O
27 能夠容忍其他人犯錯誤（如：當一個孩子在老師的提示下還是答錯了問題。 ） O O O O
28 能夠幫助受傷的孩子 O O O O
29 自願收拾其他人造成的混亂 O O O O
30 如果有爭吵或指責， 能夠主動阻止 O O O O
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31 主動幫助在完成任務時有困難的同學 O O O O
32 當有同學感到不安時， 使他感到安心 O O O O
33 能夠自願的幫助其他孩子揀他掉在地上的東西（鉛筆， 書本） O O O O
34 能夠邀請旁觀者參加遊戲 O O O O
35 在其他同學生病時給予幫助 O O O O
你會如何評價這個孩子： 經常發生或非常正確 有時候或部分正確 從不或不正確 不知道
36 當父母或老師不在時， 感到不安 O O O O
37 動手打架 O O O O
38 欺淩弱小 O O O O
39 踢， 咬， 打其他孩子或長輩 O O O O
40 隨意拿別人的東西 O O O O
41 嘲笑同學的不安 O O O O
42 不能安靜的坐著， 多動的 O O O O
43 容易分心的， 不能堅持一項活動O O O O
44 坐立不安， 容易煩躁 O O O O
45 不順從的， 叛逆的 O O O O
第七頁
你會如何評價這個孩子： 經常發生或非常正確 有時候或部分正確 從不或不正確 不知道
46 容易動怒的 O O O O
47 衝動， 不考慮就行動 O O O O
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48 不能夠排隊等候 O O O O
49 無法處理一些需要時間的事情 O O O O
50 粗心大意的 O O O O
51 看上去不高興， 神情沮喪的 O O O O
52 看上去焦慮和恐懼 O O O O
53 多慮的 O O O O
54 抱怨太多 O O O O
55 神經高度緊張的 O O O O
56 猶豫不決的 O O O O
57 過分害羞 O O O O
58 喜歡吸大拇指 O O O O
第四部分－綜合情況
下面例舉出來的問題是否影響這個孩子在課堂上正常的完成學校的功課？請在醫生診斷之後， 或者在得到家長/導師的確切資訊後填寫。
是 否 不知道
1 生理殘疾 O O O
2 視覺障礙 O O O
3 聽力障礙 O O O
4 語言障礙 O O O
5 學習能力差 O O O
6 情緒問題 O O O
7 習慣問題 O O O
8 家庭環境問題 O O O
9 其他（請詳細注明） O O O
10 你認為這個孩子需要更進一步的測試嗎？
（如果是， 請詳細注明） O O O
第五部分－注解和意見
對孩子提出以下的要求： 是 否 不知道
1 參加一個早期的研究項目（如果知道， 請詳細注明） O O O
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2 在沒有家長的陪同下自己進幼稚園 O O O
如果回答是， 請寫明詳細情況
2a 基礎教育中心， 獲得許可， 非營利性的 O 2e 其他私人機構， 為獲許可， 有關聯的 O
2b 教育中心， 獲得許可， 營利性的 O 2f 私人托兒所， 無關聯的 O
2c 其他私人機構， 獲得許可的 O 2g 私人托兒所， 互相關聯的 O
2d 其他私人機構， 未獲許可， 無關聯的 O 2h 其他 O
2i 根據你所瞭解的情況， 把孩子送到最好的幼稚園裡去， 分類如下：
全天 O 半天 O 不知道 O
是 否 不知道
3 加入其他語言或者地區的班級（如果是， 請詳述） O O O
4 去有組織的學前教育機構或者幼稚園（如果不是全天
的， 那麼不應作為主要的照看孩子的方式） O O O
5 參加孩子年紀較小的幼稚園 O O O
6 是否參加了Baby First或者Early Start O O O
7 孩子在家時有父母照看嗎？ O O O
如果你還有其他情況需要反應，
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