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近期的研究指出， 在美國， 大約有72%的母親選擇母乳餵養， 因為藥物治療的原因而放棄母乳餵養的數字很高。 調查顯示， 在許多國家， 90-99%的母乳媽媽在產後一周內會接受藥物治療。 另一項在斯堪的納維亞婦女中所作的研究顯示， 在尚未做好準備而提前放棄母乳餵養媽媽中， 藥物治療是一項重要的原因， 17-25%的母乳媽媽在產後兩周內接受了藥物治療。 最常見的藥物包括：鎮痛劑、催眠劑、甲麥角新堿（注：子宮收縮藥及抗生育藥）。
因為這麼多母親在孩子的新生兒階段使用了藥物， 這就不奇怪為什麼兒科最經常碰到的問題之一就是藥物對哺乳的影響。
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在過去的20年裡， 我們對於藥物如何進入母乳有了深刻的瞭解。 大多數對於藥物傳遞有幫助的物理化學特性已經被我們所知道（分子量、pKa、親油性）， 但是藥物傳遞的程度最終還是必須要基於人類的研究。 鼠類試驗事實上是無用的， 因為鼠類乳汁中的乳清蛋白含量是人類乳汁的數倍， 其結果有可能就是：對藥物進入鼠類乳汁的大部分研究， 和對人類的研究根本就不具有可比性。
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所有的藥物都會或多或少的進入人類乳汁， 這一觀點已經被大部分人所認可。 幸運的是， 通常進入母乳的藥物量都相當少， 對於大部分藥物來說平均少於母體用藥量的1%。 只有極少數的藥物會有相當於嬰兒臨床用藥量的部分進入母乳。 臨床醫生的責任就是閱讀本書中已有的對藥物的研究結果， 然後對母親是否應該繼續哺乳做出清晰的判斷。 即使某種藥物不安全， 絕大多數情況下， 也有已經通過大量研究， 可以代替使用的其他藥物。
不幸的是， 幾乎沒有藥品生產商對於他們生產的藥物對哺乳婦女的影響的研究提供支持， 所以沒有任何藥品說明書上有對於哺乳婦女使用藥物的確切資訊。 事實上，
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因為PDR（美國醫生手冊）基本上只列出藥品生產商的藥品說明書， 所以它的標準建議就是哺乳期不要使用藥物。 故此， 想要尋求準確的哺乳期用藥資訊， PDR是最不可靠的來源。
藥物進入乳汁的數量， 主要由以下幾個因素決定：
符合以下情況， 藥物會進入人類乳汁：
1．母體血藥濃度高；
2．分子量低於500；
3．蛋白結合度低；
4．容易傳遞到腦部。
不過， 一旦藥物進入乳汁， 其他的動力學因素就會起作用。 其中一個最重要的就是嬰兒對該藥物的口服生物利用度。 許多藥物不能被嬰兒的胃腸道分解和吸收， 或者迅速地被肝臟吸收了。 一旦進入肝臟，
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藥物主要靠擴散進入乳汁， 這是由母體血漿室和乳汁室之間的平衡力導致的。 血漿中的藥物透過毛細血管壁， 進入肺泡壁上的肺泡細胞中。 藥物必須要緩慢的透過肺泡細胞的脂肪層才能進入乳汁， 在產後的頭72小時， 藥物可能只是在肺泡細胞之間互相傳遞。 在產後的頭三天， 肺泡細胞之間存在著很大的間隔。 這些間隔讓很多免疫球蛋白、母體的生命細胞（淋巴細胞、白細胞、巨噬細胞）和其他的母體蛋白質更加容易進入乳汁， 同時大部分藥物也更加容易進入乳汁。 一周後， 肺泡細胞在泌乳激素的作用下膨脹， 細胞間隔逐漸消失， 母體的藥物、蛋白質和其他物質進入乳汁室的細胞間通道縮小了。通常認為，與成熟母乳階段相比，初乳階段藥物會更多的進入乳汁。不過，進入初乳的藥物劑量的絕對數量仍然是很低的，因為在產後的幾周內每天的母乳總量通常也低於30-100ml。
在絕大多數情況下，母體的血漿水準是藥物進入乳汁的決定性因素。當母體的血藥濃度升高時， 乳汁中的藥物濃度幾乎沒有例外的同時升高。藥物隨著血漿濃度的變化滲入和滲出乳汁。當母體的血藥濃度開始下降時，平衡力會導致藥物離開乳汁室回到血漿室。在某種情況下，由於人類乳汁的pH值較低（7.0-7.2），藥物會因離子俘獲作用而留存在乳汁裡。藥物的離子狀態改變了，使其不再滲出乳汁參與母體的迴圈。對於弱鹼性的藥物來說，這一點很重要，例如巴比妥類藥物（pKa高的藥物）。碘化物（例如131I）或任何離子狀態的碘，都會因為肺泡細胞壁的抽吸作用而集中於乳汁內。故此，應當避免使用碘化物，尤其是放射性的碘化物，因為其在乳汁中的集中度非常高。
另外兩個評估藥物對哺乳婦女影響程度的物理化學因素是：蛋白結合度和脂溶性。脂溶性高的藥物幾乎毫無例外的會更多的滲入乳汁。特別需要指出的是中樞神經興奮劑。這類藥物的某種特性使其總是必然地滲入乳汁。所以，如果某種藥物具有興奮中樞神經的作用，一般可以推斷它在母乳中的含量水準也會較高，雖然總的絕對含量仍然是亞臨床的。許多刺激神經組織的藥物的嬰兒相關用量是按照>5%的比例給出的。蛋白結合度也起到重要作用。藥物在母體的血漿中迴圈時，部分跟蛋白質結合，部分溶解於血漿中。溶解于血漿中的藥物成分才能進入乳汁（未與蛋白質結合的部分），而與蛋白質結合的部分會留在母體的循環系統中。故此，蛋白結合度高的藥物（例如華法林）在母乳中的含量水準會較低，因為它被排除在乳汁室之外了。
當藥物進入母乳並被嬰兒攝取後，在被吸收前，藥物必定要通過嬰兒的胃腸道。在嬰兒胃中的蛋白酶和酸類的環境中，有些藥物是很不穩定的，包括氨基糖苷類抗生素族、奧美拉唑和多肽類藥物例如肝素或胰島素。其他一些藥物很難被嬰兒的胃腸道吸收所以不能進入嬰兒的血液循環系統。要估計有多少藥物會被嬰兒吸收，口服生物利用度是一個的有用的工具。另外，很多藥物會被肝臟儲存起來（首過），並且永遠不會以活性形式進入血漿室。這種吸收特性最終降低了許多藥物的總的影響。對於這一規律當然存在例外情況，必須時刻意識到，藥物在胃腸道中的作用有可能是深層的、導致腹瀉、便秘，偶爾會出現綜合症，例如偽膜性結腸炎。
一個評估風險的常用做法是確定藥物的嬰兒相關劑量（RID）。RID是用嬰兒通過乳汁攝入的藥量（毫克/公斤/天）除以母體的用藥量（毫克/公斤/天）計算得出的。RID能夠給藥劑師一個感覺，在標準體重基礎上，嬰兒到底會面對多少的藥物。然而，很多人計算RID的時候沒有把母親和嬰兒的體重標準化，所以必須慎重。
哺乳和用藥的關鍵點：
1、盡可能避免用藥。要避免使用草藥、濃縮維生素、補藥之類非必須的藥品。
2、如果RID<10%， 絕大多數藥物是相當安全的。很大比例的藥物的RID都小於1%。
3、選擇使用有公開出版資料可查的藥物，而不是推出不久的新型藥物。
4、評估對嬰兒的風險程度。對於一個月以內的新生兒，需要稍微謹慎些，對於較大的嬰兒則可以稍微放鬆。
5、由於乳量有限，在產後3-4天內使用的藥物通常在嬰兒體內只會達到亞臨床水準。
6、對於產後抑鬱症的母乳媽媽，建議使用抗抑鬱藥。不使用藥物的話，嬰兒面臨的風險更高。
7、大部分藥物對於哺乳媽媽來說是相當安全的。對嬰兒來說，停止母乳改喂配方奶的風險要高得多。
8、幾個小時或幾天的暫停哺乳有時候是需要的，特別是使用放射性物質時。請遵照附件B裡的指引。
9、選擇半衰期短、蛋白結合度高、口服生物利用度低或分子量高的藥物。
最後，評估嬰兒對於少量藥物的承受能力是絕對重要的。有些嬰兒，例如早產兒或者健康狀況不穩定的嬰兒，可能就不適合使用某些特定藥物。但是記住，在產後初期，母乳產量很少（30-60ml/天），能夠進入乳汁的藥量常常也很少，所以即使早產兒也只會從乳汁中攝取很少量的藥物。
評估嬰兒
1、瞭解嬰兒：要瞭解嬰兒的年齡、體重和健康狀況。這大概是使用藥物前最重要的評估標準。
2、嬰兒年齡：某種程度上來說早產兒和新生兒的風險更大。
3、嬰兒的健康狀況：健康狀況不穩定，胃腸道狀況不穩定的嬰兒，使用藥物的風險可能會增加。
4、選擇兒科允許使用的藥物：通常有長期安全使用紀錄可查的藥物危險性較小。
5、劑量和年齡：嬰兒的年齡很關鍵。對早產兒用藥務必謹慎。較大嬰兒代謝和清除體內藥物相對容易得多。
6、影響母乳分泌的藥物：避免使用會影響母親泌乳的藥物。
給臨床醫生的一般性建議
1、判定藥物是否經由胃腸道吸收。許多藥物，例如氨基糖甙類、萬古黴素、頭孢菌素類抗生素（第三代）、嗎啡、鎂鹽和大蛋白藥物（肝素）的吸收率很低，嬰兒吸收的藥量幾乎不可能達到嚴重的程度。同時，觀察藥物進入嬰兒胃腸道引起的副作用（例如腹瀉）。
2、看看理論嬰兒劑量和RID，如果知道小兒科劑量，與之相比較。大多數的理論嬰兒劑量是由公佈的Cmax（藥物在乳汁中的最高濃度）計算出的。這個乳汁/血漿水準的比例資料實際上是沒有用的，除非你知道母體的血漿水準。這個資料不能提供給使用者有多少藥物通過母乳進入嬰兒體內的確切資訊。即使該藥物的乳汁/血漿水準比例資料很高，如果藥物在母體中的血藥濃度很低（例如普萘洛爾），那麼進入乳汁的藥物的絕對劑量仍然是相當低的，常常是亞臨床的。
3、儘量使用半衰期較短的藥物。因為這些藥物能夠以較快的速度從母體的血液中逐漸被清除，使得進入乳汁（和嬰兒體內）的藥物較少。特別是抗癌藥物，這一點非常準確。
4、對於半衰期長的藥物（或者藥物的活性代謝物）要保持謹慎，因為他們能夠持續地在嬰兒血漿記憶體留。巴比妥酸鹽、苯二氮類、杜冷丁和氟西丁都是傳統的例子，確實曾發現過這些藥物在嬰兒體內偶有留存水準較高的情況。
5、如果有選擇，選擇蛋白結合度高的藥物，因為這些藥物可以逐漸保留在母體的循環系統內，而不會進入乳汁。記住，這些是不會進入乳汁的藥物。毫無疑問，用來衡量藥物在乳汁中留存程度的最重要的參數就是血漿蛋白結合度。選擇蛋白結合度高的藥物。
6、儘管不是永遠正確，我發現中樞興奮藥物（抗驚厥藥、抗抑鬱藥、抗精神病藥）由於他們的物理化學特性，經常會在乳汁中集中水準較高。如果藥物對母體有鎮靜、抑鬱或其他精神抑制作用，就有可能在乳汁中聚集並對嬰兒產生類似的影響。因此，如果使用中樞神經興奮劑，必須小心查驗本書中的資料，並時刻仔細觀察嬰兒的反應。
7、使用草藥要謹慎，因為其中可能含有對嬰兒有害的化學物質。報告顯示在草藥中曾發現多種有毒物質。使用草藥前，建議母親聯繫對母乳媽媽使用草藥的知識豐富的母乳諮詢師或草藥醫生。不要超過標準的建議劑量。儘量使用純的，而不是大量的不明草藥的混合物。不要過量，只使用最少的量。
8、關於放射性混合物，請查閱附件B。我搜集了這個領域的許多公開資料，做成幾個新的表格。核監管委員會的建議相當不錯，但是和一些公開資料有出入。他們的建議可以提供給你的患者。在核監管委員會的網頁可以找到這些建議，網頁位址在附件中。
9、用理論嬰兒劑量來估算嬰兒每千克體重每天應接受的最大劑量。這個資料出於文獻，是比較接近嬰兒藥量最大值的。另一個很有用的估算藥量的方法是計算理論嬰兒劑量（RID）。通常來說，RID<10%可以認為是安全的，並且這一方法正逐漸為更多的研究人員所使用。
（實習編輯：朱小丹） 母體的藥物、蛋白質和其他物質進入乳汁室的細胞間通道縮小了。通常認為，與成熟母乳階段相比，初乳階段藥物會更多的進入乳汁。不過，進入初乳的藥物劑量的絕對數量仍然是很低的，因為在產後的幾周內每天的母乳總量通常也低於30-100ml。
在絕大多數情況下，母體的血漿水準是藥物進入乳汁的決定性因素。當母體的血藥濃度升高時， 乳汁中的藥物濃度幾乎沒有例外的同時升高。藥物隨著血漿濃度的變化滲入和滲出乳汁。當母體的血藥濃度開始下降時，平衡力會導致藥物離開乳汁室回到血漿室。在某種情況下，由於人類乳汁的pH值較低（7.0-7.2），藥物會因離子俘獲作用而留存在乳汁裡。藥物的離子狀態改變了，使其不再滲出乳汁參與母體的迴圈。對於弱鹼性的藥物來說，這一點很重要，例如巴比妥類藥物（pKa高的藥物）。碘化物（例如131I）或任何離子狀態的碘，都會因為肺泡細胞壁的抽吸作用而集中於乳汁內。故此，應當避免使用碘化物，尤其是放射性的碘化物，因為其在乳汁中的集中度非常高。
另外兩個評估藥物對哺乳婦女影響程度的物理化學因素是：蛋白結合度和脂溶性。脂溶性高的藥物幾乎毫無例外的會更多的滲入乳汁。特別需要指出的是中樞神經興奮劑。這類藥物的某種特性使其總是必然地滲入乳汁。所以，如果某種藥物具有興奮中樞神經的作用，一般可以推斷它在母乳中的含量水準也會較高，雖然總的絕對含量仍然是亞臨床的。許多刺激神經組織的藥物的嬰兒相關用量是按照>5%的比例給出的。蛋白結合度也起到重要作用。藥物在母體的血漿中迴圈時，部分跟蛋白質結合，部分溶解於血漿中。溶解于血漿中的藥物成分才能進入乳汁（未與蛋白質結合的部分），而與蛋白質結合的部分會留在母體的循環系統中。故此，蛋白結合度高的藥物（例如華法林）在母乳中的含量水準會較低，因為它被排除在乳汁室之外了。
當藥物進入母乳並被嬰兒攝取後，在被吸收前，藥物必定要通過嬰兒的胃腸道。在嬰兒胃中的蛋白酶和酸類的環境中，有些藥物是很不穩定的，包括氨基糖苷類抗生素族、奧美拉唑和多肽類藥物例如肝素或胰島素。其他一些藥物很難被嬰兒的胃腸道吸收所以不能進入嬰兒的血液循環系統。要估計有多少藥物會被嬰兒吸收，口服生物利用度是一個的有用的工具。另外，很多藥物會被肝臟儲存起來（首過），並且永遠不會以活性形式進入血漿室。這種吸收特性最終降低了許多藥物的總的影響。對於這一規律當然存在例外情況，必須時刻意識到，藥物在胃腸道中的作用有可能是深層的、導致腹瀉、便秘，偶爾會出現綜合症，例如偽膜性結腸炎。
一個評估風險的常用做法是確定藥物的嬰兒相關劑量（RID）。RID是用嬰兒通過乳汁攝入的藥量（毫克/公斤/天）除以母體的用藥量（毫克/公斤/天）計算得出的。RID能夠給藥劑師一個感覺，在標準體重基礎上，嬰兒到底會面對多少的藥物。然而，很多人計算RID的時候沒有把母親和嬰兒的體重標準化，所以必須慎重。
哺乳和用藥的關鍵點：
1、盡可能避免用藥。要避免使用草藥、濃縮維生素、補藥之類非必須的藥品。
2、如果RID<10%， 絕大多數藥物是相當安全的。很大比例的藥物的RID都小於1%。
3、選擇使用有公開出版資料可查的藥物，而不是推出不久的新型藥物。
4、評估對嬰兒的風險程度。對於一個月以內的新生兒，需要稍微謹慎些，對於較大的嬰兒則可以稍微放鬆。
5、由於乳量有限，在產後3-4天內使用的藥物通常在嬰兒體內只會達到亞臨床水準。
6、對於產後抑鬱症的母乳媽媽，建議使用抗抑鬱藥。不使用藥物的話，嬰兒面臨的風險更高。
7、大部分藥物對於哺乳媽媽來說是相當安全的。對嬰兒來說，停止母乳改喂配方奶的風險要高得多。
8、幾個小時或幾天的暫停哺乳有時候是需要的，特別是使用放射性物質時。請遵照附件B裡的指引。
9、選擇半衰期短、蛋白結合度高、口服生物利用度低或分子量高的藥物。
最後，評估嬰兒對於少量藥物的承受能力是絕對重要的。有些嬰兒，例如早產兒或者健康狀況不穩定的嬰兒，可能就不適合使用某些特定藥物。但是記住，在產後初期，母乳產量很少（30-60ml/天），能夠進入乳汁的藥量常常也很少，所以即使早產兒也只會從乳汁中攝取很少量的藥物。
評估嬰兒
1、瞭解嬰兒：要瞭解嬰兒的年齡、體重和健康狀況。這大概是使用藥物前最重要的評估標準。
2、嬰兒年齡：某種程度上來說早產兒和新生兒的風險更大。
3、嬰兒的健康狀況：健康狀況不穩定，胃腸道狀況不穩定的嬰兒，使用藥物的風險可能會增加。
4、選擇兒科允許使用的藥物：通常有長期安全使用紀錄可查的藥物危險性較小。
5、劑量和年齡：嬰兒的年齡很關鍵。對早產兒用藥務必謹慎。較大嬰兒代謝和清除體內藥物相對容易得多。
6、影響母乳分泌的藥物：避免使用會影響母親泌乳的藥物。
給臨床醫生的一般性建議
1、判定藥物是否經由胃腸道吸收。許多藥物，例如氨基糖甙類、萬古黴素、頭孢菌素類抗生素（第三代）、嗎啡、鎂鹽和大蛋白藥物（肝素）的吸收率很低，嬰兒吸收的藥量幾乎不可能達到嚴重的程度。同時，觀察藥物進入嬰兒胃腸道引起的副作用（例如腹瀉）。
2、看看理論嬰兒劑量和RID，如果知道小兒科劑量，與之相比較。大多數的理論嬰兒劑量是由公佈的Cmax（藥物在乳汁中的最高濃度）計算出的。這個乳汁/血漿水準的比例資料實際上是沒有用的，除非你知道母體的血漿水準。這個資料不能提供給使用者有多少藥物通過母乳進入嬰兒體內的確切資訊。即使該藥物的乳汁/血漿水準比例資料很高，如果藥物在母體中的血藥濃度很低（例如普萘洛爾），那麼進入乳汁的藥物的絕對劑量仍然是相當低的，常常是亞臨床的。
3、儘量使用半衰期較短的藥物。因為這些藥物能夠以較快的速度從母體的血液中逐漸被清除，使得進入乳汁（和嬰兒體內）的藥物較少。特別是抗癌藥物，這一點非常準確。
4、對於半衰期長的藥物（或者藥物的活性代謝物）要保持謹慎，因為他們能夠持續地在嬰兒血漿記憶體留。巴比妥酸鹽、苯二氮類、杜冷丁和氟西丁都是傳統的例子，確實曾發現過這些藥物在嬰兒體內偶有留存水準較高的情況。
5、如果有選擇，選擇蛋白結合度高的藥物，因為這些藥物可以逐漸保留在母體的循環系統內，而不會進入乳汁。記住，這些是不會進入乳汁的藥物。毫無疑問，用來衡量藥物在乳汁中留存程度的最重要的參數就是血漿蛋白結合度。選擇蛋白結合度高的藥物。
6、儘管不是永遠正確，我發現中樞興奮藥物（抗驚厥藥、抗抑鬱藥、抗精神病藥）由於他們的物理化學特性，經常會在乳汁中集中水準較高。如果藥物對母體有鎮靜、抑鬱或其他精神抑制作用，就有可能在乳汁中聚集並對嬰兒產生類似的影響。因此，如果使用中樞神經興奮劑，必須小心查驗本書中的資料，並時刻仔細觀察嬰兒的反應。
7、使用草藥要謹慎，因為其中可能含有對嬰兒有害的化學物質。報告顯示在草藥中曾發現多種有毒物質。使用草藥前，建議母親聯繫對母乳媽媽使用草藥的知識豐富的母乳諮詢師或草藥醫生。不要超過標準的建議劑量。儘量使用純的，而不是大量的不明草藥的混合物。不要過量，只使用最少的量。
8、關於放射性混合物，請查閱附件B。我搜集了這個領域的許多公開資料，做成幾個新的表格。核監管委員會的建議相當不錯，但是和一些公開資料有出入。他們的建議可以提供給你的患者。在核監管委員會的網頁可以找到這些建議，網頁位址在附件中。
9、用理論嬰兒劑量來估算嬰兒每千克體重每天應接受的最大劑量。這個資料出於文獻，是比較接近嬰兒藥量最大值的。另一個很有用的估算藥量的方法是計算理論嬰兒劑量（RID）。通常來說，RID<10%可以認為是安全的，並且這一方法正逐漸為更多的研究人員所使用。
（實習編輯：朱小丹）
