產時鎮痛分娩的過程

很多孕婦在分娩過程中感到劇烈的疼痛、主動要求產時鎮痛者亦越來越多， 由此如何提高產時鎮痛技術已成為醫學界的主要研究課題。 查究分娩時影響疼痛的因素， 除有正常產程所固有的因素之外， 還有分娩時應用催產素、精神和心理、社會背景等因素。 近年來產時鎮痛技術和理論有較大的進展， 茲將分娩產生機制， 產時鎮痛分娩技術和方法的有關進展分述于下。
一．分娩痛的產生機制
分娩痛來自第一產程、源于子宮的規律性收縮， 在此過程中宮縮的疼痛由高傷害性☆禁☆感受器接受， 然后經過子宮的神經纖維傳遞。

傳導此疼痛刺激的神經纖維是c和as神經纖維， 傳入至t10~l1脊髓后角， 繼而上傳至大腦中央后回。 疼痛性質為鈍痛、刺痛、急性腹痛。 轉入第二產程后的疼痛， 主要有自陰☆禁☆道和會陰， 疼痛特點是痙攣性刺痛， 是從體壁傳至陰☆禁☆道神經， 傳入到s2~4， 繼而上傳至中央后回。
二．現代產時鎮痛分娩技術-硬膜外阻滯
2．1理論：硬膜外阻滯的臨床應用歷史悠久， 然而將此技術用在產時鎮痛， 可謂老法新用， 近年來有較大的進展， 表現在深化的理論和發達的疼痛管理技術。 與其它鎮痛方法比較， 硬膜外鎮痛技術是最有效、最富有生理益處的方法。 硬膜外鎮痛可降低母體血液中兒茶酚胺水平， 改善子宮血流和活動性。 孕婦在產程中的過度換氣可導致呼吸性堿中毒， 使氧合血紅蛋白解離曲線左移， 血紅蛋白對氧的親和力增高， 向胎兒釋放的氧減少， 加之因宮縮時疼痛及屏氣可導致母兒低氧。 硬膜外阻滯不僅可以緩解產痛而且可以縮短產程。 新生兒臍動脈po2明顯增高， 降低酸中毒發生的可能性。 本法除產婦拒絕、凝血時間延長、穿刺區感染、血容量減少致血波動學不穩定之外， 均可應用。
2．2方法：選在宮口開大3~4cm， 活躍早期時進行。 穿刺點為l2~3或l3~4椎間隙穿刺并向頭端置入導管3~4cm并固定。 先注入試驗劑量局麻藥， 待5min證明未誤入蛛網膜下腔或血管后再分次往藥。 注藥后觀察30min， 評估鎮痛效果并每隔5~15min測一次血壓、脈搏、呼吸。 有條件時， 用胎心監測儀進行監測。 有兩種注藥方法：一是間斷注藥法， 即鎮痛作用消失后再次給局麻藥；二是注藥泵法， 即按需以≤1%利多卡因2~4ml/h速度持續給藥， 藥量少、血中藥物濃度恒定， 很少發生低血壓。 在整個過程中要保持靜脈通道， 以便及時處理低血壓等異常。
2．3藥物：①利多卡因：毒性低， 胎盤透過率達40%。 常用濃度為0.75%~1.5%， 易致快速減敏性。 臨床上一般用1%利多卡因12~16ml（內含1：20萬腎上腺素）， 分3次給藥， 麻醉平面保持t10， 鎮痛時間為40~60min， 根據麻醉平面、疼痛情況， 可追加4-9ml。 ②布比卡因：蛋白結合力較低， 達21%， 用稱釋的布比卡因可產生極好的鎮痛以及用最低濃度產生運動神經阻滯效果， 臍靜脈和母體靜脈濃度比為0.3%。 布比卡因0.062%~0.125%濃度適合于分娩早期， 0.125%~0.25%溶液則適合于分娩活動期。 臨床上一般首次用0.25%布比卡因5ml， 然后根據疼痛情況， 追加5~10ml， 持續到分