腹膜外剖宮產術的手術方法

腹膜外剖宮產術的技術要點是在腹膜外正確分離膀胱返折腹膜。 按分離膀胱返折腹膜的方式不同， 可分為膀胱側入式、膀胱頂入式、液壓式及膀胱頂側聯合式。 目前多采用頂側聯合式， 該方式手術野暴露較好， 利于操作減少損傷。

（一）latzko側入式（latzko cesarean section）1.特點　不切開膀胱前筋膜。

2.手術步驟

????????⑴切開腹壁：同腹膜內子宮下段剖宮產術。

⑵分離腹壁后間隙：術者用手指沿腹壁切口的左側緣分離腹壁后間隙。 膀胱多隨子宮的右旋而偏右， 在左側處較易暴露膀胱， 因素手術取左側入。

⑶暴露三角區， 分離脂肪堆：術者用右手指沿腹壁切口左側緣，

分離腹壁后間隙， 暴露膀胱前壁及左側窩， 腹橫筋膜較薄弱， 可與下方的脂肪組織一并推開， 若腹橫筋膜增厚， 則剪開之， 分離的深度以不超過腹壁下動脈為限。 助手用腹壁拉鉤提起左側腹壁切緣， 以暴露膀胱左側之脂肪堆。 術者以左手壓住膀胱頂部的腹膜， 右手將側窩中的黃色脂肪及結締組織推向外側， 暴露出腹膜返折。 返折的特點是色淺、光滑、發亮， 若左手放松壓迫， 有時可見一到腹水充盈。 此三角區的三邊由腹壁下動脈、腹膜返折及膀胱側壁構成。 子宮肌壁構成了三角區的底， 其表面附著子宮前筋膜。 推離脂肪堆， 應從近膀胱頂部較高的位置開始， 逐步分清通向膀胱較低處的術野， 防止損傷輸尿管及髂內血管。

⑷暴露子宮下段， 切開子宮前筋膜：三角區界限辨清后， 將腹膜返折緣下1cm處之宮頸前筋膜鉗起， 將其橫行剪開直達子宮右側緣， 然后從子宮頸前筋膜下游離切口以下的膀胱后筋膜， 右手提起膀胱， 雙手拉緊膀胱與腹膜返折間的筋膜， 辨別膀胱頂部的界限， 將筋膜剪開， 直至充分暴露子宮下段為止。

⑸橫行切開子宮， 娩出胎兒， 同腹膜內剖宮產術。 應注意的是本術式不打開膀胱前筋膜， 子宮下段的暴露常常不滿意， 借助產鉗牽出胎頭的機會較多。 因此， 在切開子宮前準備好剖宮產小產鉗是很必要的。 對娩出胎頭困難的注意事項見腹膜內剖宮產術的有關內容。 若上述處理不奏效胎兒娩出極度困難時，

可在直視下， 從子宮壁正中剪開腹膜囊， 改做經腹腔內子宮下段剖宮產術。

⑹縫合子宮切口， 確認無輸尿管、膀胱損傷后， 閉合子宮切口。 方法與腹膜內子宮下段切口剖宮產術相同， 但必需確保切口完全封閉， 腹位膀胱， 筋膜不需縫合， 逐層縫合腹壁。

（二）waters頂入式（waters cesarean section）1.特點　由膀胱前面及頂部游離并下推膀胱， 暴露子宮下段， 切開子宮， 取出胎兒的腹膜外剖宮產術。 此術式游離膀胱面積較大， 分離較難， 易損傷膀胱， 但子宮下段術野暴露充分， 取胎容易。

2.手術步驟⑴切開腹壁：操作與側入式相同， 但為了充分暴露膀胱及子宮下段， 對雙側腹壁后間隙及恥骨后間隙， 都需加以分離， 但不可過深。

⑵切開膀胱前筋膜：為游離膀胱頂及其后壁掃除“障礙”。

膀胱筋膜切口可呈“t”、“一”狀或弧形等。 多數作者采取與膀胱頂緣相符的弧形切口， 乃因切口可不必分離膀胱前壁。 術者以手指觸摸確定膀胱界限， 于膀胱頂緣下2cm處切開膀胱筋膜， 繼而以血管鉗伸入筋膜切口內分清層次， 邊分離助手邊沿膀胱邊緣剪開直到側方中部。 同法切開對側筋膜， 完成雙側等長的弧形切口。

⑶游離膀胱：以鈍、銳性相結合的方法分離膀胱頂。 鉗起膀胱前筋膜切口的上切緣， 并拉緊之， 術者用手指裹紗布， 向下輕壓膀胱頂部附近的膀胱壁， 若膀胱與筋膜連接緊密， 用剪開輕輕剪開分離。 直達膀胱后腹膜返折處。 上推膀胱返折， 下推膀胱， 暴露出子宮下段。

⑷切開子宮前筋膜：上、下分別牽拉腹膜返折和膀胱，

暴露子宮前筋膜， 在腹膜返折下方約2cm左右， 并用2把止血鉗起子宮前筋膜， 從二鉗中間橫行切開， 左右延長筋膜切口達10cm長。 伸手指于筋膜口內， 向下鈍性分離， 膀胱便垂直落入恥骨后間隙， 則子宮下段暴露清楚。

⑸切開子宮， 取出胎兒， 縫合子宮切口均與經腹腔子宮下段剖宮產術相同。

⑹妥善止血：用小圓針、細絲線間斷縫合膀胱筋膜3～4針， 將膀胱復位， 注意縫線勿穿透膀胱壁。

⑺縫合腹壁各層同腹膜內剖宮產術。