1.性☆禁☆生☆禁☆活：懷孕的可能性隨性☆禁☆交的頻率增大而增加。 （ ）
a.每周1次或更少 －2
b.每周2－3次 ＋2
c.每隔一天1次或更多 ＋3
2.工作時間：由于工作和出差而經常分離的夫婦， 當妻子受孕能力最好時可能不能在一起。 （ ）
a.每周一人或雙方都要因工作而出差 －2
b.工作時間不一致 －2
c.工作時間一致 ＋2
3.年齡：越年輕， 懷孕的可能性就越大。 （ ）
a.男：超過41歲 －1 40歲或以下 0
b.女：超過41歲 －4 36歲—40歲 －3
30—35歲 －1 20—29 ＋2
4.體重：體重活地體重都會影響排卵和生育能力：12%的不育病例是由于婦女的體重太重或太輕。 （ ）
a.男：超重 －1 體重正常 0
b.女：低體重或超重 －2 體重正常 0
5.壓力：高壓力水平會減少精子數量并改變女性的激素水平和排卵。
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a.男：高壓力 －1 低壓力 ＋1
b.女：高壓力 －1 低壓力 ＋1
6.吸煙情況：大約13%的女性不育癥是由吸煙引起的， 吸煙孕婦自然流產的危險性也更大。 吸煙還會降低精子的質量， 也可能降低精子的數量。 （ ）
a.男：吸煙 －1 不吸煙 0
b.女：吸煙 －1 不吸煙 0
7.藥物和酒精：某些藥物（如類固醇）、大麻、酒精能嚴重影響睪丸的功能， 導致精子形態異常、活力下降以及數量減少。 它們也會影響女性的生育能力。 （ ）
a.男：使用藥物 －2 經常飲酒過度 －2 無 0
b.女：使用藥物 －2 經常飲酒過度 －2 無 0
8.睪丸損傷：暴力打擊睪丸可能導致生育問題， 甚至在兒童期也會。 （ ）
a.損傷 －2 b.沒有損傷 0
9.性傳播疾病：一些性病， 如衣原體感染能導致不育癥。 （ ）
a.得過一次性病 －3 b.沒得過性病 0
10.其他：婦女患子宮內膜炎也可能引起不育癥。
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a.男：暴露在高熱中 －1
睪丸靜脈曲張 －2
沒有已知的問題 0
b.女：已知的可能影響生育的情況 －2
沒有已知的問題 0
